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医疗事故鉴定申请书

      申请人 ：

　　性别：女 民族：汉 工作单位： 住址： 联系电话：

　　被申请人：

　　地址： 联系电话：

　　法定代表人： 职务：医院院长 联系电话：

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

　　事实和理由

。。。。。。。。。

　　　　。

　 　综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身 损害，病情恶化，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

　　此致

XXX医学鉴定委员会

申请人

年月日